本報(bào)訊 近日,成渝金融法院二審審結(jié)一起保險(xiǎn)合同糾紛案,認(rèn)定被保險(xiǎn)人未在保險(xiǎn)合同約定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療,但符合情況緊急必須立即就醫(yī)的情形,轉(zhuǎn)院治療具有合理性和緊迫性,保險(xiǎn)人未舉證證明轉(zhuǎn)院治療的醫(yī)療費(fèi)用存在價(jià)格明顯高于同類用藥和過(guò)度醫(yī)療的情況,應(yīng)當(dāng)按照保險(xiǎn)合同的約定給付保險(xiǎn)金。
肖某的母親張某以肖某為被保險(xiǎn)人,向某人壽保險(xiǎn)股份有限公司四川分公司投保了《關(guān)愛(ài)百萬(wàn)醫(yī)療保險(xiǎn)》。保險(xiǎn)條款約定:在合同有效期內(nèi),保險(xiǎn)人承擔(dān)給付一般醫(yī)療保險(xiǎn)金和惡性腫瘤醫(yī)療保險(xiǎn)金的責(zé)任。認(rèn)可的醫(yī)院為國(guó)家衛(wèi)生部醫(yī)院等級(jí)分類中的二級(jí)或二級(jí)以上的公立醫(yī)院的普通部。肖某在四川某三甲醫(yī)院診斷為急性T淋巴母細(xì)胞性白血病。治療記錄顯示,醫(yī)院對(duì)肖某采用了兩種不同的化療方案,效果都不理想,急需進(jìn)行骨髓移植,而當(dāng)時(shí)該院等待骨髓移植的其他患者較多,如不及時(shí)實(shí)施手術(shù)則極易錯(cuò)過(guò)最佳診療時(shí)機(jī)。肖某遂前往河北、北京的兩家血液病??漆t(yī)院檢查治療,避免了病情惡化。之后,肖某就醫(yī)保報(bào)銷后自費(fèi)支出的30余萬(wàn)元費(fèi)用請(qǐng)求理賠。保險(xiǎn)公司以河北、北京兩家??漆t(yī)院不是二級(jí)或二級(jí)以上的公立醫(yī)院為由拒賠。肖某遂訴至法院。
一審法院審理后認(rèn)為,肖某身患重大疾病,在保險(xiǎn)合同認(rèn)可的醫(yī)院就診入院后,因醫(yī)療資源比較緊張,如不及時(shí)完成骨髓移植,則有威脅生命健康的風(fēng)險(xiǎn)。其因病情危急轉(zhuǎn)入的血液病??漆t(yī)院,雖然并非保險(xiǎn)合同約定的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu),但能夠?yàn)榛颊咛峁┘毙璧尼t(yī)療救治,肖某轉(zhuǎn)院具有緊迫性與合理性,屬于“因情況緊急必須立即就醫(yī)的”情形。而且,保險(xiǎn)公司也未提供證據(jù)證明肖某在其他醫(yī)院就診過(guò)程中所支出的費(fèi)用存在價(jià)格明顯高于同類用藥和過(guò)度醫(yī)療的情況。據(jù)此,一審法院判決保險(xiǎn)公司按照保險(xiǎn)合同的約定向肖某支付保險(xiǎn)賠償金。
宣判后,保險(xiǎn)公司提起上訴。二審法院駁回上訴,維持原判。
(周志剛 羅健文 陸化雨)
法官說(shuō)法
意外傷害險(xiǎn)、醫(yī)療險(xiǎn)、重大疾病險(xiǎn)等人身保險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)人,通過(guò)約定醫(yī)療機(jī)構(gòu),控制過(guò)度醫(yī)療行為,防范保險(xiǎn)欺詐,有其合理性?!蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法〉若干問(wèn)題的解釋(三)》第二十條規(guī)定,保險(xiǎn)人以被保險(xiǎn)人未在保險(xiǎn)合同約定的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)接受治療為由拒絕給付保險(xiǎn)金的,人民法院應(yīng)予支持,但被保險(xiǎn)人因情況緊急必須立即就醫(yī)的除外。該條規(guī)定,旨在避免個(gè)別被保險(xiǎn)人惡意規(guī)避保險(xiǎn)合同約定的醫(yī)療機(jī)構(gòu),濫用保險(xiǎn)索賠權(quán),而本案屬于“因情況緊急必須立即就醫(yī)的”除外情形。
結(jié)合案件具體情況進(jìn)行審查,“情況緊急”既包括被保險(xiǎn)人因突發(fā)疾病危及生命時(shí)的急診,也包括被保險(xiǎn)人到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診后因醫(yī)療資源緊缺、被保險(xiǎn)人病情危重等情況下,為有利于救治轉(zhuǎn)到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的情形。人民法院對(duì)約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)條款的例外情形的合理界定,體現(xiàn)了司法對(duì)生命權(quán)、健康權(quán)的尊重,為人民群眾接受普惠、便利、及時(shí)的醫(yī)療保障提供了法律保護(hù)。
發(fā)生事故后,首先應(yīng)當(dāng)考慮的是及時(shí)治療傷者,無(wú)論在哪家醫(yī)院,發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用是必然的,保險(xiǎn)公司僅以未在約定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療為由拒賠,有悖于公平公正原則。審判實(shí)踐中,人民法院需要結(jié)合被保險(xiǎn)人所患病情、距離定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的里程以及當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療水平等綜合考慮判斷,被保險(xiǎn)人須對(duì)“情況緊急”承擔(dān)舉證責(zé)任。本案的被保險(xiǎn)人首先到保險(xiǎn)合同約定范圍的醫(yī)院治療,但該醫(yī)院醫(yī)療資源較為緊張,不能保證及時(shí)安排手術(shù),患者因病情危急轉(zhuǎn)往非指定醫(yī)院進(jìn)行救治,其目的是為了及時(shí)保護(hù)自己的人身健康權(quán)利,而非故意違反合同約定。本案符合“因情況緊急必須立即就醫(yī)”的情形,故法院判決保險(xiǎn)公司支付保險(xiǎn)金。
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