2023年12月14日18時52分許,北京地鐵昌平線西二旗站至生命科學園站上行區(qū)間,兩輛列車發(fā)生追尾事故,導致130人骨折,無人員死亡。經(jīng)北京市公安司法鑒定中心鑒定,3人重傷、70人輕傷。事故造成直接經(jīng)濟損失約950.8萬元。日前,市政府批準地鐵昌平線列車追尾事故調(diào)查結(jié)案。經(jīng)調(diào)查認定,這是一起造成多人受傷的生產(chǎn)安全責任事故。因雪天導致列車制動距離延長、運營單位雪天應(yīng)對措施落實不到位、行車調(diào)度員處置不當以及列車司機操作不當,造成事故發(fā)生。
事故發(fā)生后,中央領(lǐng)導同志作出重要指示批示,對事故救援、傷員救治、事故原因調(diào)查、軌道交通安全管理、極端天氣應(yīng)對等工作提出明確要求。應(yīng)急管理部和市委、市政府有關(guān)領(lǐng)導到現(xiàn)場指揮調(diào)度應(yīng)急處置。市政府成立現(xiàn)場指揮部,統(tǒng)籌推進救援救治、運營安全、信息發(fā)布、善后處置等工作。
事故發(fā)生后,市政府成立事故調(diào)查組對該起事故開展調(diào)查處理。事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、視頻分析、檢測鑒定、模擬試驗、專家論證等,查清了事故經(jīng)過、發(fā)生原因、人員受傷情況、直接經(jīng)濟損失和有關(guān)單位情況,認定了事故性質(zhì),查明了有關(guān)責任單位存在的主要問題,提出了處理建議,并提出整改和防范措施建議。
事故調(diào)查組查明,發(fā)生追尾事故的列車為032車,被沖撞的列車為024車,事故區(qū)段為西二旗站至生命科學園站上行區(qū)間。事故的直接原因是:當日,北京地區(qū)處于暴雪橙色預警期,事發(fā)地區(qū)正在降雪,市地鐵公司應(yīng)對準備工作不夠充分,雪天限速、降速等安全措施不夠具體;當值行車調(diào)度員在線路堵塞未完全排除的情況下解除032車扣車,且未告知032車司機前方024車區(qū)間臨時停車;032車司機以人工駕駛模式行駛過程中,在系統(tǒng)提示減速后未及時采取制動措施;制動措施采取后受降雪影響,行車軌軌面濕滑,輪軌黏著系數(shù)降低,032車制動距離延長,導致與前方區(qū)間臨時停車的024車發(fā)生追尾事故。
事故暴露的主要問題是:運營單位主體責任落實不到位,安全風險辨識和隱患排查治理存在盲區(qū)漏洞,未針對降雪天氣制定區(qū)別于日常運營的行車間隔、限速降速等具體措施;行業(yè)監(jiān)管部門未有效落實“管行業(yè)必須管安全”的要求,組織開展安全隱患大排查大整治工作不深不細,未督促運營單位細化工作舉措并壓實工作責任。
事故調(diào)查組按規(guī)定將調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的公職人員履職方面存在的問題線索及相關(guān)材料移交市紀委市監(jiān)委。市紀委市監(jiān)委經(jīng)過問責調(diào)查,對地鐵昌平線運營單位北京市地鐵運營有限公司和行業(yè)監(jiān)管部門北京市交通委員會共計18人追責問責。此外,公安機關(guān)已對該起事故相關(guān)責任人員立案調(diào)查,北京市地鐵運營有限公司按規(guī)定對相關(guān)人員進行處理。
針對事故中暴露的問題,事故調(diào)查組總結(jié)了四個方面的主要教訓:安全發(fā)展理念樹得不夠牢,運營單位主體責任落實不到位,行業(yè)監(jiān)管質(zhì)效不夠高,應(yīng)急處置準備不足。同時,提出五項整改和防范措施建議:強化底線思維,樹牢安全發(fā)展理念;完善技防手段,提升本質(zhì)安全水平;規(guī)范運營管理,提升風險防范能力;深化協(xié)同配合,做好應(yīng)急處置準備;嚴格安全監(jiān)管,督促主體責任落實。
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