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　　□ 本報記者 文麗娟

　　廣東深圳市民溫姍（化名）患有肩周炎，最近一段時間以來，幾乎每周都要到附近一家醫(yī)療機構(gòu)護理門診接受針灸、推拿治療。每一次，先搶號，找醫(yī)生開處方單，再到護理門診排隊，總是占用她很長時間，這讓她苦惱不已。

　　好消息是，這種情況正在改變。今年1月1日，《深圳市?？谱o士培訓(xùn)和管理辦法》（以下簡稱《辦法》）開始實施，據(jù)此，取得?？谱o士證書的護士，可以根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)授權(quán)，在?？谱o理門診或者社區(qū)健康服務(wù)機構(gòu)按照深圳市衛(wèi)生健康部門公布的目錄開具檢查申請單、治療申請單和外用類藥品。

　　接受《法治日報》記者采訪的專家認為，在醫(yī)生人力資源不足的背景下，給?？谱o士開放部分處方權(quán)，能最大限度為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療護理服務(wù)；也能讓護士得到社會更多的尊重，增強護士的職業(yè)認同，拓展護士的職業(yè)范疇。但?？谱o士擁有部分處方權(quán)，既是權(quán)利也是責(zé)任，其擁有的部分處方權(quán)的范圍、程度以及相應(yīng)的協(xié)商監(jiān)督制度、責(zé)任分擔(dān)方式等亟須厘清。

　　賦予?？谱o士部分處方權(quán)

　　為患者提供優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)

　　溫姍多年前到深圳打拼，目前在一家外貿(mào)公司負責(zé)宣傳策劃工作，經(jīng)常忙得腳不沾地。忙碌的代價隨之而來，她患上了肩周炎，每周要到附近一家醫(yī)療機構(gòu)接受理療。

　　醫(yī)療機構(gòu)的號源緊張，她靠搶才能掛上醫(yī)生的號。溫姍發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生根據(jù)她的情況每次開具的處方基本一樣，即針灸、推拿、磁療等理療項目。醫(yī)生開具處方后，她還要拿著處方到護理門診，由于人滿為患，每個理療項目都要排隊。

　　因工作繁忙，她無奈之下每次只做一個理療項目，但治療效果也是大打折扣。

　　讓她不解的是，像她這種每次理療項目基本一樣的情況，為什么每次都得掛號找醫(yī)生開處方，如果不用掛號找醫(yī)生，而是直接找醫(yī)院護理門診護士開具處方，應(yīng)該可以節(jié)省很多時間。

　　同樣不解的還有今年50多歲的當(dāng)?shù)鼐用駰钏嚕ɑ??；加刑悄虿〉乃枰ㄆ谌メt(yī)院檢查，其中包括足部檢查等項目。但每次去醫(yī)院做檢查，都要掛號找醫(yī)生開檢查申請單，之后由醫(yī)生根據(jù)檢查結(jié)果開藥。

　　在楊藝看來，像他這樣定期去醫(yī)院檢查的情況，沒有必要每次都找醫(yī)生開檢查申請單，給他們做檢查的護士水平足夠了。

　　他們的不解，源自我國的處方管理制度。根據(jù)《處方管理辦法》，處方權(quán)由注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師在執(zhí)業(yè)地點取得。也就是說，只有執(zhí)業(yè)醫(yī)師（包括助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師）具有開具處方的權(quán)利，其他醫(yī)務(wù)人員沒有處方權(quán)。

　　一方面是患者呼喚就醫(yī)的方便，另一方面是國家的處方管理制度。面對這種情況，擁有特區(qū)立法權(quán)的深圳嘗試尋求突破。

　　今年1月1日，《深圳市?？谱o士培訓(xùn)和管理辦法》開始實施，這意味著，在深圳取得專科護士證書的護士，可以根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)授權(quán)，在專科護理門診或者社區(qū)健康服務(wù)機構(gòu)按照深圳市衛(wèi)生健康部門公布的目錄開具檢查申請單、治療申請單和外用類藥品。

　　根據(jù)《辦法》，?？谱o士開具檢查申請單、外用藥品等執(zhí)業(yè)行為，應(yīng)要求患者提供患有相關(guān)疾病的病歷資料，在醫(yī)師既有診斷的基礎(chǔ)上，結(jié)合護理評估，再執(zhí)行相應(yīng)操作。同時專科護士要客觀、規(guī)范、完整書寫病歷。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照處方和病歷管理的有關(guān)規(guī)定，做好對?？谱o士開具的檢查與治療申請單和外用類藥品處方的審核和保存工作，并定期點評。

　　北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文學(xué)院副院長王岳認為，在醫(yī)生人力資源不足的背景下，給?？谱o士開放有限處方權(quán)，能最大限度地為患者提供便利的、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療護理服務(wù)。

　　在湖南省株洲市執(zhí)業(yè)的護士夏文（化名）認為，對于護士群體來說，擁有處方權(quán)則能拓寬職業(yè)路徑，甚至延長護士的職業(yè)生命。

　　北京大學(xué)護理學(xué)院教授李明子說，深圳為護士開放一定處方權(quán)限，在一定程度上打通了護理人員往專家型人才發(fā)展的路徑，這對于穩(wěn)定護理隊伍，提高整個護理隊伍的專業(yè)自豪感和價值感有重要意義。

　　回應(yīng)老齡化社會護理需求

　　分流醫(yī)生壓力患者少奔波

　　深圳此舉并不突兀。

　　相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，預(yù)計“十四五”末期，我國60歲及以上老年人口總量將突破3億人，在總?cè)丝谥械恼急葘⒊^20%。

　　《全國第六次衛(wèi)生服務(wù)統(tǒng)計調(diào)查專題報告》顯示，心腦血管疾病、糖尿病和癌癥等慢性病已經(jīng)成為我國最主要的疾病負擔(dān)，其中，65歲及以上老年人發(fā)病率達62.3%。

　　深圳市某三甲醫(yī)院一位護理工作人員告訴《法治日報》記者，隨著老齡化和慢性病人群的增多，人們對于護理的需求日益增長。賦予?？谱o士部分處方權(quán)正是為了回應(yīng)老齡化加速和慢性病多發(fā)這種社會發(fā)展趨勢對護理的需求。

　　此外，還有業(yè)內(nèi)人士介紹，國家目前倡導(dǎo)推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，家庭醫(yī)生可以提供上門治療、隨訪管理等服務(wù)，但通常上門的是護士，特別是上門為老人提供護理、換藥等服務(wù)時，必須由醫(yī)生行使處方權(quán)后才能操作，無形中增加了醫(yī)療服務(wù)成本。如果?？谱o士擁有部分處方權(quán)，就可以獨立為病人提供部分醫(yī)療服務(wù)，既能降低成本又能提高效率。

　　夏文在工作中的體會是，對于一些居民常見的“家門口醫(yī)療需求”，比如術(shù)后拆線、換藥，糖尿病足潰爛檢查等，如果能由獲得部分處方權(quán)的護士開具處方，則會大大分流醫(yī)生壓力，也能減輕患者的奔波之苦。

　　穩(wěn)定護理人員隊伍也是背景之一。

　　據(jù)夏文介紹，身邊很多護士不是醫(yī)院的在編人員，職業(yè)穩(wěn)定性差，沒有太多職業(yè)發(fā)展空間和晉升空間。

　　李明子介紹說，美國NP（高級執(zhí)業(yè)護師）的平均年齡是49歲，高年資、高齡護士依然可以獨立勝任臨床工作崗位，而在國內(nèi)，相應(yīng)年齡段的護士除了極少數(shù)成為護理管理者外，其余多選擇轉(zhuǎn)崗或離職。本來正是專業(yè)經(jīng)驗最豐富的年齡，但護士們到了這個年齡卻紛紛離開臨床，沒能發(fā)揮高年資帶來的專業(yè)能力優(yōu)勢，造成護理人才資源的極大浪費。

　　根據(jù)原國家衛(wèi)生計生委印發(fā)的《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016-2020)》，護士工作不受尊重、專業(yè)價值感低的現(xiàn)象常見，92%的護士認為“護士工作的社會地位太低”。

　　為了改變這種情形，深圳自2022年開始探索，同年6月，深圳市人大常委會會議對《深圳經(jīng)濟特區(qū)醫(yī)療條例》予以修訂，明確建立?？谱o士制度。取得專科護士證書的護士，可以在護理?？崎T診或者社區(qū)健康服務(wù)機構(gòu)開展下列執(zhí)業(yè)活動：開具檢查申請單、治療申請單等；開具外用類藥品。

　　2023年9月，深圳市衛(wèi)生健康委員會、深圳市醫(yī)療保障局發(fā)布《辦法》，自2024年1月1日起開始實施。

　　據(jù)深圳市衛(wèi)生健康委員會相關(guān)負責(zé)人介紹，?？谱o士要獲得處方權(quán)，要經(jīng)過理論培訓(xùn)和臨床實踐，還要通過市衛(wèi)生健康部門組織的終期考核。醫(yī)療機構(gòu)建立?？谱o士執(zhí)業(yè)授權(quán)制度，按照規(guī)定授權(quán)取得專科護士證書的護士相關(guān)執(zhí)業(yè)權(quán)限。

　　前述深圳市某三甲醫(yī)院護理工作人員提醒說，根據(jù)《辦法》，只有取得?？谱o士證書并獲得醫(yī)院授權(quán)的護士，才可以在醫(yī)院的護理專科門診或者社區(qū)健康服務(wù)機構(gòu)開展部分執(zhí)業(yè)活動。

　　在他看來，通過?？谱o士培訓(xùn)的護士具有本科以上學(xué)歷，有5年以上護理工作經(jīng)驗并且取得中級以上護理專業(yè)技術(shù)資格，還有不少于1000學(xué)時的培訓(xùn)，違規(guī)3次暫停授權(quán)等，“從專業(yè)性來講，專科護士的準入門檻和從業(yè)要求都是比較高的”。

　　構(gòu)建護士處方權(quán)管理體系

　　確保責(zé)任與處方權(quán)相匹配

　　聽到《辦法》實施的消息，溫姍很興奮。在她的理解中，她所就診的醫(yī)院護士如果取得?？谱o士證書并且獲得醫(yī)院的授權(quán)，就可以在處方權(quán)范圍內(nèi)為她開具處方，再去做理療時就可以少排隊了。

　　“比如我手指被刀劃傷，以前每次去醫(yī)院都要找醫(yī)生開化驗單、看化驗單、開藥，然后找護士換藥等，以后就不用這么麻煩了，醫(yī)生經(jīng)過初次診治，再去門診換藥時，可以直接找?？谱o士，‘一站式’解決換藥問題?！睖貖櫿f。

　　作為一名護士，夏文期待深圳的做法能夠“在全國范圍內(nèi)推廣”。

　　對此，王岳認為，深圳特區(qū)的立法具有可推廣性，特別是對于?？谱o士進行相應(yīng)的考核、授予有限的處方權(quán)這種模式，對其他地方來說具有借鑒意義。

　　但現(xiàn)實中，在全國范圍內(nèi)推廣這種做法并不容易，其間還有諸多細節(jié)需要完善。多位業(yè)內(nèi)人士指出，處方權(quán)實際上代表一個診治行為、處置行為，而護士的專業(yè)能力在這方面還有一定的局限性，下一步需要經(jīng)過認證的?？谱o士提升專業(yè)水平，確保責(zé)任與所獲得的處方權(quán)相匹配。

　　“護士有處方權(quán)，不僅是權(quán)利，更是責(zé)任，獲得了開藥權(quán)限，就要為自己的行為負責(zé)。”王岳反復(fù)強調(diào)，賦予專科護士處方權(quán)要求對?？谱o士的培養(yǎng)和考核更為完備，要提高相關(guān)?？谱o士的專業(yè)能力和水平，還要對相應(yīng)的目錄定期進行調(diào)整、更新，以此確?；颊哂盟幇踩?/p>

　　在這種情況下，北京中醫(yī)藥大學(xué)法律系教授鄧勇認為，護士開處方應(yīng)該在醫(yī)生的指導(dǎo)下，以醫(yī)院和社區(qū)健康服務(wù)機構(gòu)為就醫(yī)地點，以慢病穩(wěn)定期患者等為對象，給予有限處方權(quán)并逐步放開，逐步推廣至全國。

　　“嚴格處方權(quán)限，提升護士處方質(zhì)量，加強處方目錄管理是重中之重。建議以醫(yī)保目錄制定程序為指導(dǎo)，參考國內(nèi)專家共識和國外實踐經(jīng)驗，建立專家咨詢小組通過確定藥品分類、遴選專家投票、統(tǒng)計形成初稿、交專家小組論證和領(lǐng)導(dǎo)小組評審等嚴密流程，構(gòu)建完整的護士處方權(quán)管理體系。以國家統(tǒng)一規(guī)定處方目錄為基礎(chǔ)，兼顧各省的特殊環(huán)境與醫(yī)療需求，逐步建成分級分層的處方管理規(guī)范。”鄧勇說。

　　他還提醒，護士處方權(quán)應(yīng)明確護士權(quán)利、責(zé)任和義務(wù)，嚴格遵守醫(yī)德規(guī)范，按照法律程序辦事。通常情況下，護士處方權(quán)異于醫(yī)生處方權(quán)，后者側(cè)重點在于診斷與治療，而前者主要涉及養(yǎng)護與健康教育。當(dāng)醫(yī)護合作時，需要區(qū)分不同情況，明確最終診療決策權(quán)。在無醫(yī)生參與時，?？谱o士僅能進行規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療活動，并對自己的行為負責(zé)。在醫(yī)護合作且護士具有獨立處方權(quán)時，醫(yī)護之間產(chǎn)生屬于執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)的分歧，雙方?jīng)Q策均具有法律上的正當(dāng)性與可選擇性。此時應(yīng)尊重患者自主意愿，由其選擇符合預(yù)期的診療方案。在護士不具有獨立處方權(quán)時，應(yīng)采取“醫(yī)生本位”原則，以合作醫(yī)生的決策為準，解決醫(yī)護醫(yī)療行為沖突。

　　“?？谱o士屬于醫(yī)務(wù)人員，根據(jù)民法典的規(guī)定，醫(yī)療損害發(fā)生后，醫(yī)院承擔(dān)替代責(zé)任并進行賠償，事后可對有過失的醫(yī)務(wù)人員追償。追償時應(yīng)以上述權(quán)利沖突的情況區(qū)分為基礎(chǔ)，判斷法律責(zé)任承擔(dān)。此外還應(yīng)注意醫(yī)療風(fēng)險轉(zhuǎn)移，要求醫(yī)療單位為?？谱o士所在科室購買集體醫(yī)療責(zé)任險、推行與交強險相似的個人強制性醫(yī)療責(zé)任險或鼓勵購買醫(yī)療責(zé)任商業(yè)保險，提前規(guī)避醫(yī)療糾紛賠償風(fēng)險?！编囉抡f。

　　此外，受訪專家一致提出，為了跟上處方權(quán)開放的需要，?？谱o士培訓(xùn)也要提上日程，提升護士隊伍的整體水平。

　　“過去，護士對患者的評估能力停留在觀察、測量級的水平，比如脈搏、呼吸、血氧等指標的測量。未來要提高人才培養(yǎng)的規(guī)格，讓護士具有診斷級的能力。同時注重執(zhí)業(yè)前的培訓(xùn)與考核，提高護士開具處方的水平。還可以借鑒國外繼續(xù)教育模式，采取考試或時效考核兩種方式完成繼續(xù)認證。超期未延續(xù)執(zhí)業(yè)認證的則不允許其從事執(zhí)業(yè)護士活動?！编囉抡f。

　　漫畫/高岳