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? ?　　調(diào)查動(dòng)機(jī)

　　“生孩子，順產(chǎn)還是剖宮產(chǎn)，應(yīng)該由誰來定？孕婦還是醫(yī)院？”近日，上海市民丁女士來電反映稱，自己前不久去醫(yī)院產(chǎn)檢，孕38周6天，孩子已接近8斤重，頭又比較大，擔(dān)心生產(chǎn)時(shí)出問題，自己也害怕順產(chǎn)，于是和醫(yī)生提出想剖宮產(chǎn)，卻被一口回絕。

　　“醫(yī)生說沒有達(dá)到剖宮產(chǎn)指征就不能剖，先順產(chǎn)再說?！崩钆繉?duì)此感到困惑，“生產(chǎn)方式，難道不應(yīng)該由孕婦自己選擇嗎？”

　　孕婦有權(quán)利選擇生產(chǎn)方式嗎？記者對(duì)此進(jìn)行了調(diào)查采訪。

　　□ 本報(bào)記者 張守坤

　　前段時(shí)間，浙江衢州的李女士為生產(chǎn)方式而苦惱——因害怕出現(xiàn)撕裂、側(cè)切情況，不想經(jīng)歷順產(chǎn)時(shí)的疼痛，從懷孕開始，她就打定主意要剖宮產(chǎn)，然而，預(yù)產(chǎn)期前一個(gè)月，她到多家公立醫(yī)院咨詢剖宮產(chǎn)問題時(shí)，均被拒絕了。

　　“幾家醫(yī)院都是一口回絕的，有的說不是高危產(chǎn)婦不能剖，有的說這個(gè)月剖宮產(chǎn)指標(biāo)卡得緊沒法剖?！崩钆空f，直到預(yù)產(chǎn)期的前幾天，她才找到一家同意給她剖宮產(chǎn)的醫(yī)院，后來檢查發(fā)現(xiàn)，其恥骨分離比較嚴(yán)重，且胎兒有8斤多重，順產(chǎn)還有一定風(fēng)險(xiǎn)。

　　“既然有風(fēng)險(xiǎn)，其他醫(yī)院為什么堅(jiān)持要產(chǎn)婦順產(chǎn)？難道只有等到情況緊急危及生命時(shí)才能剖？產(chǎn)婦連生產(chǎn)方式的選擇權(quán)利都沒有嗎？”李女士不解道。

　　多位業(yè)內(nèi)專家近日接受《法治日報(bào)》記者采訪時(shí)指出，醫(yī)院在判斷產(chǎn)婦該以何種方式進(jìn)行分娩時(shí)，判斷依據(jù)是其檢測出的醫(yī)學(xué)指征。在沒有出現(xiàn)剖宮產(chǎn)手術(shù)指征時(shí)，醫(yī)院不應(yīng)為產(chǎn)婦進(jìn)行剖宮產(chǎn)，但應(yīng)該從醫(yī)學(xué)專業(yè)角度耐心解釋，提前詳盡告知相關(guān)情況，并在后續(xù)診療過程中及時(shí)關(guān)注母嬰狀態(tài)及各項(xiàng)指標(biāo)的變化，若出現(xiàn)剖宮產(chǎn)醫(yī)學(xué)指標(biāo)或其他危急狀況，則盡快調(diào)整診療方案。而患者也應(yīng)尊重醫(yī)學(xué)專業(yè)人士的建議，醫(yī)患多溝通減少認(rèn)知的沖突。

　　僅是孕婦個(gè)人要求

　　不能作為手術(shù)指征

　　記者在采訪中發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)實(shí)生活中，和浙江衢州的李女士一樣，想自主選擇剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦不在少數(shù)。網(wǎng)上關(guān)于“生孩子能不能選擇剖宮產(chǎn)”的討論也很多，大家各抒己見。

　　有網(wǎng)友說，如何生產(chǎn)是自己的權(quán)利，自己就是不愿意忍受順產(chǎn)帶來的疼痛，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)尊重產(chǎn)婦的決定。也有網(wǎng)友指出，很多人之所以選擇剖宮產(chǎn)，是為了所謂良辰吉日，順產(chǎn)有助于胎兒健康和產(chǎn)婦恢復(fù)，應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持。

　　記者梳理發(fā)現(xiàn)，根據(jù)《剖宮產(chǎn)手術(shù)的專家共識(shí)（2014)》，剖宮產(chǎn)手術(shù)指征是指不能經(jīng)陰道分娩或不宜經(jīng)陰道分娩的病理或生理狀態(tài)。具體情況包括：胎兒窘迫、頭盆不稱、瘢痕子宮、胎位異常、雙胎或多胎妊娠、臍帶脫垂、胎盤早剝、孕婦存在嚴(yán)重并發(fā)癥和并發(fā)癥、妊娠巨大兒者等。

　　而對(duì)于孕婦要求的剖宮產(chǎn)，專家共識(shí)進(jìn)行了特別的說明：

　　（1）僅是孕婦個(gè)人要求不作為剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，如有其他特殊原因須進(jìn)行討論并詳細(xì)記錄。（2）當(dāng)孕婦在不了解病情的情況下要求剖宮產(chǎn)，應(yīng)詳細(xì)告知剖宮產(chǎn)手術(shù)分娩與陰道分娩相比的整體利弊和風(fēng)險(xiǎn)，并記錄。（3）當(dāng)孕婦因恐懼陰道分娩的疼痛而要求剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)，應(yīng)提供心理咨詢，幫助減輕其恐懼；產(chǎn)程過程中應(yīng)用分娩鎮(zhèn)痛方法以減輕孕婦的分娩疼痛，并縮短產(chǎn)程。（4）臨床醫(yī)師有權(quán)拒絕沒有明確指征的剖宮產(chǎn)分娩的要求，但孕婦的要求應(yīng)該得到尊重，并提供次選的建議。

　　從中可以看出，根據(jù)專家共識(shí)，孕婦個(gè)人要求剖宮產(chǎn)并不屬于手術(shù)指征，臨床醫(yī)師可以不聽從其要求。

　　懷胎十月，一朝分娩，產(chǎn)婦的分娩方式為何要遵循專家共識(shí)？

　　北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文學(xué)院教授王岳告訴記者，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域特殊的一點(diǎn)就是很多的規(guī)定來源于技術(shù)性規(guī)范，這里的技術(shù)性規(guī)范并不是行政機(jī)關(guān)和立法機(jī)關(guān)來制定，往往是由行業(yè)協(xié)會(huì)或者專家共識(shí)來形成，比如剖宮產(chǎn)技術(shù)規(guī)范，這個(gè)技術(shù)規(guī)范每個(gè)醫(yī)護(hù)人員都要遵守。

　　“孕婦的分娩方式并非完全聽從其意愿，必須遵循對(duì)病人有利的原則，如果自然分娩對(duì)孕婦和孩子更有利，那么應(yīng)該首選自然分娩，只有當(dāng)自然分娩風(fēng)險(xiǎn)比較大時(shí)，才應(yīng)該選擇剖宮產(chǎn)。換言之，如果孕婦是符合自然分娩方式的，即使自己提出要剖宮產(chǎn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也不能實(shí)施剖宮產(chǎn)。對(duì)于高齡產(chǎn)婦，可以適度放開剖宮產(chǎn)指征?！蓖踉勒f。

　　現(xiàn)實(shí)中，如果孕婦始終堅(jiān)持要求剖宮產(chǎn)，部分也能成行。作為一個(gè)極度恐懼順產(chǎn)的人，江蘇無錫的黃女士從孕前就堅(jiān)定要求剖宮產(chǎn)，她回憶說，自己從胎兒30周以后的每次產(chǎn)檢，都和醫(yī)生強(qiáng)調(diào)自己要剖宮產(chǎn)，醫(yī)生一直不同意，直到胎兒38周時(shí)，醫(yī)生才同意安排剖宮產(chǎn)手術(shù)。

　　剖宮產(chǎn)率納入考核

　　院方往往堅(jiān)持順產(chǎn)

　　今年年初，家住北京的王女士在醫(yī)院順產(chǎn)生下一名8斤半重的男嬰，不料孩子出生后右臂不能自主活動(dòng)，這對(duì)王女士一家而言無疑是晴天霹靂，他們將此怪罪于醫(yī)院不讓王女士選擇剖宮產(chǎn)。

　　王女士說，其去年12月底在醫(yī)院做產(chǎn)檢時(shí)，B超結(jié)果顯示胎兒已足月，體重近8斤。住院檢查后，醫(yī)生稱王女士的情況不用催產(chǎn)，等待自然發(fā)動(dòng)就好。幾天后，B超顯示，胎兒體重長到了4100多克，8斤多，已經(jīng)是巨大兒，她多次向醫(yī)生申請剖宮產(chǎn)，但均遭拒絕，稱不具備剖宮產(chǎn)指征。

　　“結(jié)果在之后的順產(chǎn)分娩中發(fā)生了肩難產(chǎn)?！蓖跖空f。

　　據(jù)了解，所謂肩難產(chǎn)，是指正常頭位的胎兒，在經(jīng)過陰道分娩的過程中，胎頭已娩出，而胎肩卡頓在恥骨聯(lián)合上方無法娩出。巨大兒出現(xiàn)肩難產(chǎn)的概率比正常兒要大很多。一旦發(fā)生肩難產(chǎn)，需及時(shí)采取措施，避免新生兒出現(xiàn)重度的窒息、殘疾、死亡等嚴(yán)重后果。

　　“難產(chǎn)的時(shí)候，感覺自己像死過去一樣，意識(shí)模糊。在經(jīng)歷長久的痛苦后，生下來一個(gè)8斤半的男孩，卻發(fā)現(xiàn)右臂無力，不能自主活動(dòng)。”在王女士看來，這是醫(yī)療事故，在明知是巨大兒的情況下，仍多次拒絕產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)要求。但醫(yī)院方面不認(rèn)為要對(duì)此事負(fù)責(zé)。

　　王女士的遭遇并非個(gè)例。據(jù)公開報(bào)道，今年6月28日，四川內(nèi)江一網(wǎng)友發(fā)視頻稱因醫(yī)院操作失誤，導(dǎo)致新生兒缺氧死亡。新生兒親屬稱，孕婦羊水破裂送醫(yī)院就診，醫(yī)生建議孕婦順產(chǎn)，順產(chǎn)過程中孕婦疼痛難忍，4次要求剖宮產(chǎn)，醫(yī)院最后還是堅(jiān)持順產(chǎn)，在側(cè)切了4次之后才把嬰兒取出。6月29日，內(nèi)江市衛(wèi)健委工作人員表示，相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)已到現(xiàn)場處理，該孕婦病歷已封存，相關(guān)專家正為嬰兒做鑒定工作，事件還在進(jìn)一步處理中。

　　為何只有到了“萬不得已”時(shí)，醫(yī)院才會(huì)選擇剖宮產(chǎn)？

　　中國衛(wèi)生法學(xué)會(huì)常務(wù)理事鄧?yán)麖?qiáng)告訴記者，我國的剖產(chǎn)率一直居高不下，2019年全國上報(bào)醫(yī)院的平均剖產(chǎn)率為43.40%，2020年該數(shù)據(jù)為43.79%，而同一時(shí)期北歐國家剖宮產(chǎn)率基本維持在15%至20%。研究顯示，與自然分娩相比，其他分娩方式孕婦收入ICU、輸血、子宮切除和死亡事件的發(fā)生率更高。

　　“高剖產(chǎn)率不能改善產(chǎn)婦和新生兒的預(yù)后，反而增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此，相關(guān)部門和醫(yī)學(xué)專家一直致力于降低我國的剖宮產(chǎn)率，對(duì)于沒有指征的單純因?yàn)榕峦匆笃蕦m產(chǎn)的孕婦，醫(yī)院一般通過心理疏導(dǎo)、無痛分娩等方式避免剖宮產(chǎn)，這就是一些孕婦被拒絕的原因?！编?yán)麖?qiáng)說，這么做是對(duì)孕婦和新生兒負(fù)責(zé)任。

　　北京市某三甲醫(yī)院婦產(chǎn)科大夫告訴記者，相關(guān)部門將“促進(jìn)自然分娩率，降低剖宮產(chǎn)率”納入了醫(yī)院考核范圍，若醫(yī)院的醫(yī)生隨便允許孕婦進(jìn)行剖宮產(chǎn)，那么就很難完成目標(biāo)，影響醫(yī)院考核。

　　如果醫(yī)院沒有按孕婦要求的生產(chǎn)方式進(jìn)行分娩，之后出現(xiàn)母嬰健康受損問題該怎么辦？

　　長期致力于醫(yī)療糾紛領(lǐng)域的北京瀛和律師事務(wù)所律師陳海清說，醫(yī)院是否應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，還需先判斷醫(yī)療行為的正當(dāng)性。對(duì)于可能涉及醫(yī)療事故的情形，需經(jīng)醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)，根據(jù)病員受損害的程度和相關(guān)法律，進(jìn)行醫(yī)療過錯(cuò)與責(zé)任度鑒定和因果關(guān)系等級(jí)評(píng)定。若認(rèn)定醫(yī)務(wù)工作人員違反了醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，其不當(dāng)行為與損害結(jié)果之間存在因果關(guān)系，則醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療事故鑒定結(jié)論承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

　　“孕婦自行選擇分娩方式，并非醫(yī)院可以免除相關(guān)責(zé)任的充分條件。還需結(jié)合相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)療領(lǐng)域知識(shí)和醫(yī)學(xué)倫理道德進(jìn)行具體分析，判斷醫(yī)療行為的正當(dāng)性。”陳海清說。

　　醫(yī)院應(yīng)該詳盡告知

　　充分溝通減少糾紛

　　一位專注醫(yī)療領(lǐng)域的律師向記者分享了一則其代理的案件：產(chǎn)婦及其家屬堅(jiān)持順產(chǎn)，院方病程記錄稱“患者及其家屬仍堅(jiān)持產(chǎn)道分娩，密切監(jiān)護(hù)胎心情況，不排除隨時(shí)有胎死宮內(nèi)、新生兒嚴(yán)重窒息可能，再次向家屬交代病情”，最終因未及時(shí)采取剖宮產(chǎn)而導(dǎo)致新生兒死亡。法院以醫(yī)院未向產(chǎn)婦及其家屬充分強(qiáng)調(diào)立即剖宮產(chǎn)的必要性和緊迫性，判處醫(yī)院承擔(dān)50%的賠償責(zé)任。

　　“也就是說，孕婦選擇分娩方式后，醫(yī)院沒有詳盡告知其選擇這種分娩方式的危害，沒有履行詳盡告知的義務(wù)?！痹撀蓭熣f。

　　記者在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，不少孕婦對(duì)一些醫(yī)院一口拒絕其要求剖宮產(chǎn)，但為什么不能剖宮產(chǎn)、達(dá)到怎樣的條件才能剖宮產(chǎn)以及剖宮產(chǎn)與順產(chǎn)對(duì)孩子及產(chǎn)婦健康的區(qū)別等不解釋或解釋不充分的情況，頗為不滿?！拔覀兤鸫a應(yīng)當(dāng)有知情權(quán)?！币幻茉L者說。

　　“在沒有出現(xiàn)剖宮產(chǎn)醫(yī)學(xué)指征時(shí)，醫(yī)院若拒絕孕婦的剖宮產(chǎn)申請，應(yīng)該從醫(yī)學(xué)專業(yè)角度耐心解釋不需要剖宮產(chǎn)的客觀理由，盡可能打消孕婦及家屬的心里顧慮，征得其理解。后續(xù)診療過程中，醫(yī)務(wù)人員需關(guān)注母嬰狀態(tài)及各項(xiàng)指標(biāo)的變化，若出現(xiàn)剖宮產(chǎn)醫(yī)學(xué)指標(biāo)或其他危急狀況，則盡快調(diào)整診療方案?！标惡Ｇ逭f。

　　對(duì)于孕婦堅(jiān)持順產(chǎn)而不愿意剖宮產(chǎn)的情況，陳海清說，如果客觀上出現(xiàn)剖宮產(chǎn)醫(yī)學(xué)指征，意味著母嬰生命已受到切實(shí)威脅，根據(jù)專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)和醫(yī)學(xué)倫理道德，醫(yī)務(wù)人員會(huì)建議實(shí)施手術(shù)。而根據(jù)民法典，醫(yī)務(wù)人員在充分告知醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等信息的前提下，會(huì)要求孕婦本人簽署《知情同意書》。在“不能或者不宜向患者說明”的法定情形下，如孕婦確實(shí)已經(jīng)意識(shí)不清時(shí)，才可以由孕婦近親屬代表孕婦利益簽署知情同意書。

　　醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。此外，還有例外情形規(guī)定在《最高人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》第十八條，即搶救生命垂危的患者等緊急情況下，若不能取得患者近親屬意見，例如近親屬拒絕發(fā)表意見、近親屬達(dá)不成一致意見等，醫(yī)務(wù)人員經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)立即實(shí)施相應(yīng)醫(yī)療措施，患者因此請求醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任的，不予支持。

　　陳海清認(rèn)為，相關(guān)領(lǐng)域已有比較成熟的法律法規(guī)，對(duì)于患者知情權(quán)、手術(shù)簽字等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，相關(guān)法律法規(guī)還可以進(jìn)一步細(xì)化完善。醫(yī)院若想減少醫(yī)患糾紛，同時(shí)在千鈞一發(fā)、生死攸關(guān)的緊要關(guān)頭，趕在病情惡化前履行一系列知情告知義務(wù)并完成相關(guān)文件的簽署，則需要切實(shí)可行的應(yīng)急計(jì)劃、提前熟知相關(guān)法律法規(guī)、充分演練、注重人員培訓(xùn)以及現(xiàn)場有效組織調(diào)度等。

　　在鄧?yán)麖?qiáng)看來，法有邊情無窮。法律只要醫(yī)方盡到規(guī)定的法定義務(wù)，但實(shí)際中，每位產(chǎn)婦的情況不同，胎兒大小不同，法律無法作出如此細(xì)致的規(guī)定，只要醫(yī)方負(fù)責(zé)任，分娩方式選擇和產(chǎn)程的觀察沒有模糊地帶。

　　“醫(yī)院尊重患者選擇權(quán)是有前提的，那就是要保證母嬰安全，在必須進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)而拒絕順產(chǎn)要求時(shí)，應(yīng)當(dāng)反復(fù)與產(chǎn)婦及其家屬溝通，必要時(shí)錄像取證。最后希望社會(huì)尊重醫(yī)學(xué)專業(yè)人士的建議，醫(yī)患多溝通減少認(rèn)知的沖突?！编?yán)麖?qiáng)說?！?/p>

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