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推動醫(yī)保經(jīng)辦高質(zhì)量發(fā)展(深閱讀)
2023年04月18日 06:02 來源:人民日報 關(guān)燈

核心閱讀

醫(yī)保經(jīng)辦規(guī)范建設(shè)是提升經(jīng)辦服務(wù)水平、增強(qiáng)群眾獲得感的重要舉措。此前,國家醫(yī)保局發(fā)布了2022年度全國醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)規(guī)范建設(shè)的典型案例,各地涌現(xiàn)出一批便民利民的創(chuàng)新舉措。其中,浙江省杭州、金華、溫州等地緊盯人民群眾急難愁盼問題,多措并舉便捷醫(yī)保公共服務(wù)、創(chuàng)新醫(yī)保支付方式、規(guī)范醫(yī)保基金管理,著力推動醫(yī)保經(jīng)辦高質(zhì)量發(fā)展。

 

依托人工智能,開發(fā)便民醫(yī)保服務(wù)平臺;創(chuàng)新付費方式,推動醫(yī)療機(jī)構(gòu)提質(zhì)增效;強(qiáng)化部門聯(lián)動,高壓嚴(yán)打欺詐騙保行為……通過打造覆蓋醫(yī)保全流程、全鏈條、全方位的數(shù)字化管理體系,浙江各地持續(xù)深化醫(yī)保體制機(jī)制改革,著力推動醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。

“我們將不斷提升醫(yī)保公共服務(wù)能力,持續(xù)推出高效便捷利民新舉措,不斷在服務(wù)上做加法,實實在在提高為民惠企服務(wù)水平。”浙江省醫(yī)療保障事業(yè)管理服務(wù)中心主任許偉介紹,下一步,浙江將開展醫(yī)保公共服務(wù)能力提升活動,打造“患者在線就醫(yī)、藥品線下配送、醫(yī)保線上報銷”就醫(yī)購藥模式,持續(xù)深化異地就醫(yī)直接結(jié)算改革,進(jìn)一步提高醫(yī)保公共服務(wù)的可及性、便捷性和規(guī)范性。

升級服務(wù)平臺——

群眾就醫(yī)咨詢順順當(dāng)當(dāng)

“您好,這里是杭州‘醫(yī)保小智’客服,請問有什么可以幫您?”“請問醫(yī)保電子憑證如何開通?”前不久,杭州市拱墅區(qū)的陳先生半夜突發(fā)腸胃炎,但醫(yī)??ā⑸矸葑C都未隨身攜帶。在杭州“醫(yī)保小智”人工智能語音指導(dǎo)下,他很快得到了醫(yī)保電子憑證的使用方法,到醫(yī)院直接刷碼結(jié)算,免去了墊付和后續(xù)報銷的麻煩。

高效便捷的服務(wù),得益于杭州市醫(yī)療保障局探索推出的“醫(yī)保小智”智能綜合服務(wù)平臺。該平臺集在線咨詢、網(wǎng)辦指導(dǎo)、智能回訪、精準(zhǔn)分析于一體,進(jìn)一步暢通了醫(yī)保政策咨詢服務(wù)渠道,推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)智能升級。

杭州市醫(yī)療保障事務(wù)受理中心信息科負(fù)責(zé)人郎陳介紹,考慮到電話仍是老百姓咨詢、辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)的主要渠道,中心按照醫(yī)保市級統(tǒng)籌經(jīng)辦服務(wù)一體要求,將市、區(qū)(縣)兩級16條醫(yī)保對外公共服務(wù)熱線歸集整合,統(tǒng)一公布了“醫(yī)保小智”服務(wù)專線,解決了全市各級醫(yī)保經(jīng)辦咨詢服務(wù)熱線號碼難記、資源重復(fù)建設(shè)等問題。

通過24小時不間斷人工智能語音咨詢服務(wù),“醫(yī)保小智”已實現(xiàn)全時段智能應(yīng)答,現(xiàn)正拓展文字、視頻等多樣化的服務(wù)渠道?!搬t(yī)保咨詢的專業(yè)性比較強(qiáng),因此我們又專門開設(shè)了視頻服務(wù),并有針對性地開放給街道社區(qū)、企業(yè)、學(xué)校,通過視頻連線的形式對接溝通。”杭州市醫(yī)療保障事務(wù)受理中心主任陳一剛介紹,視頻服務(wù)是“醫(yī)保小智”頗具特色的服務(wù)模式,相當(dāng)于辦事窗口的延伸,經(jīng)辦人員可通過視頻連線與辦事群眾面對面交流,實現(xiàn)可視化遠(yuǎn)程辦理、在線幫辦導(dǎo)辦,讓老百姓辦事更方便、更快捷。

在陳一剛看來,杭州“醫(yī)保小智”平臺自2022年初推出以來,有效提高了醫(yī)保咨詢服務(wù)能力,緩解了傳統(tǒng)人工電話咨詢壓力,為進(jìn)一步探索醫(yī)保公共服務(wù)智能化、便捷化提供了經(jīng)驗。

創(chuàng)新支付方式——

醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算明明白白

前不久,66歲的劉玉霞因白內(nèi)障在金華眼科醫(yī)院做了右眼人工晶體植入手術(shù),這次就醫(yī)過程讓她頗為滿意,“之前做左眼手術(shù)時住院一周,這次就住了一晚,在24小時內(nèi)完成入出院,比之前省下至少1500元住院費?!贝饲?,醫(yī)院經(jīng)大數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn),絕大多數(shù)白內(nèi)障患者術(shù)后病情穩(wěn)定,不需長期留院觀察治療??s短住院時間不僅為醫(yī)院騰出醫(yī)療資源,也大大減輕了患者負(fù)擔(dān)。

這一變化,得益于金華市實施的“住院按疾病診斷相關(guān)分組”等多元復(fù)合醫(yī)保支付方式改革。浙江省醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務(wù)管理處副處長王少君介紹:“按疾病診斷相關(guān)分組,就是根據(jù)主要診斷和主要手術(shù),兼顧患者年齡、并發(fā)癥及合并癥等因素,將臨床相似、費用相近的病例歸為一組,同一病組按一個付費標(biāo)準(zhǔn)付費。這種支付方式有效破解了醫(yī)保結(jié)算管理不精細(xì)、群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)重等難題,讓群眾有錢看病、看得起病?!?/p>

支付方式的創(chuàng)新,也在推動醫(yī)療機(jī)構(gòu)提質(zhì)控費。金華市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科醫(yī)生王奇深有感觸:“就拿治療冠心病來說,以往我們會直接采用藥物常規(guī)組合,并配合多種輔助檢查,現(xiàn)在則是通過加強(qiáng)病情監(jiān)控分析,根據(jù)病患實際身體狀況,合理配置藥品種類和用量,按需開展輔助性檢查,既有效控制了治療費用,也增進(jìn)了自身醫(yī)療水平?!?/p>

據(jù)介紹,改革前,金華采集了全市上百萬個住院病例樣本,按疾病相似、費用相近的規(guī)則建模分組,形成1006個住院病組,通過找準(zhǔn)醫(yī)保基金支出、醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入、群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)三者平衡點,重塑醫(yī)保定價規(guī)則,確定支付標(biāo)準(zhǔn)。通過推進(jìn)住院、門診支付方式改革,金華市逐步構(gòu)建起數(shù)字化醫(yī)保支付閉環(huán)體系。

“醫(yī)保支付方式改革有效引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理診療,減少了過度醫(yī)療?!苯鹑A市醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務(wù)管理處處長江小州說。

覆蓋監(jiān)管環(huán)節(jié)——

醫(yī)?;鸸芾砬迩宄?/strong>

去年,在溫州市平陽縣,一起涉案7萬多元的詐騙醫(yī)?;鸢福瑥尼t(yī)保部門發(fā)現(xiàn)線索到法院判決,前后僅用了43天時間,這個速度有賴于當(dāng)?shù)蒯t(yī)保機(jī)構(gòu)聯(lián)合公檢法司打造的“辦案超市”快速機(jī)制。

面對醫(yī)?;?,一邊是資金規(guī)模大、管理對象眾多的現(xiàn)狀,一邊是人手緊缺、日常服務(wù)量大面廣等問題,如何守牢參保群眾的“救命錢”“保命錢”,切實提升醫(yī)保公共服務(wù)能力,成為擺在各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)面前的現(xiàn)實難題。

為解決這一問題,溫州探索建立起“基金編制—費用審核—現(xiàn)場核查—運行風(fēng)控—評價優(yōu)化”的全方位、全流程、全環(huán)節(jié)醫(yī)保基金管理體系。一方面,通過“審核+內(nèi)控”,聯(lián)合衛(wèi)健、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、行業(yè)協(xié)會等部門,從源頭上確保醫(yī)?;鹨?guī)范管理;另一方面,利用“審計+巡查”,聯(lián)合財政、審計、稅務(wù)等部門探索開展市級統(tǒng)籌基本醫(yī)療保險基金審計工作,緊盯各縣(市、區(qū))醫(yī)?;鸾y(tǒng)前清算、統(tǒng)中執(zhí)行、統(tǒng)后管理,提升市級統(tǒng)籌后醫(yī)?;鸸矟?jì)和抗風(fēng)險能力。

在溫州市醫(yī)療保險管理中心主任李晶晶看來,要想進(jìn)一步提升醫(yī)?;鸸芾硇?,數(shù)字化是關(guān)鍵助力。“去年我們?nèi)鎸崿F(xiàn)醫(yī)保市級統(tǒng)籌,推出‘市級統(tǒng)籌醫(yī)保基金運行大數(shù)據(jù)風(fēng)控模型’?!崩罹ЬЫ榻B,該大數(shù)據(jù)系統(tǒng)定期從支付機(jī)構(gòu)類別、區(qū)域、險種、病種等多維度分析基金運行趨勢和影響因素,掌握參保群眾就醫(yī)動向,從而提供更加科學(xué)精準(zhǔn)的數(shù)據(jù)支撐。通過醫(yī)?;饠?shù)據(jù)分析,去年溫州門診均次醫(yī)保支出費用同比下降6.8%,住院均次醫(yī)保支出費用同比下降3.5%。

本期統(tǒng)籌:欒心怡

《 人民日報 》( 2023年04月18日 04 版)

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編輯:方琳
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