人身保險的投保人在購買保險時往往會遇到很多問題,比如:究竟誰有資格投保?投保時應(yīng)當(dāng)如何履行如實(shí)告知義務(wù)?投保時認(rèn)為的保險范圍和理賠時保險公司主張的保險范圍不一致如何解決?保險合同等待期內(nèi)發(fā)病遭拒賠如何應(yīng)對?長期人身險交費(fèi)中斷了怎么辦?今天,對人們?nèi)粘T谕侗7矫嬗龅降摹耙呻y雜癥”,北京金融法院立案庭林昱彤從五個真實(shí)發(fā)生的案例入手,給大家分享一些投保小經(jīng)驗(yàn)。
【案例一】
投保人對被保險人不具有保險利益保險合同有效嗎?
【基本案情】
2013年,甲某為繼父乙某在保險公司投保防癌疾病醫(yī)療險,甲某作為投保人以及身故受益人、乙某作為被保險人在《電子投保確認(rèn)書》上簽名,到保險事故發(fā)生時甲某已繳納兩年的保費(fèi)。乙某曾于2011年被診斷患有肝膽方面的疾病,但甲某并未告知保險公司。2014年,乙某因肝膽疾病住院治療,后因病去世。2015年,甲某向保險公司申請理賠,幾日后乙某的親生兒子丙某也向保險公司提出理賠申請,保險公司以投保人未履行如實(shí)告知義務(wù)為由,向丙某作出解除合同并不予理賠的通知書。
【法院裁判】
法院經(jīng)審理查明,甲某的母親與乙某結(jié)婚時甲某已成年,雖甲某未提供證據(jù)證明甲某與乙某之間形成了撫養(yǎng)、贍養(yǎng)或扶養(yǎng)關(guān)系,但甲某為乙某投保時,乙某在《電子投保確認(rèn)書》上簽名,且保險公司亦未提供證據(jù)證明該簽名并非乙某本人簽字,可以認(rèn)定甲某為乙某投保醫(yī)療險的行為經(jīng)過乙某同意,繼而可以認(rèn)定甲某對被保險人乙某具有保險利益,保險合同合法有效。本案中,由于保險公司在知道具有法定解除事由之日起三十日內(nèi)未向保險合同相對人即甲某發(fā)出解除合同的通知,即使甲某在投保時未盡到如實(shí)告知義務(wù),保險合同亦無法解除。雖然保險公司向丙某作出不予理賠通知書,但丙某并非投保人,亦非乙某身故受益人,甲某亦沒有授權(quán)丙某到保險公司辦理理賠事宜,因此保險公司向丙某送達(dá)《理賠通知書》的行為不能起到解除保險合同的效果。且保險合同從成立之日起到受理保險事故時已超過兩年,保險公司依法不得解除合同,應(yīng)當(dāng)向甲某支付保險金。一審判決作出后,保險公司提起上訴,二審法院駁回上訴,維持原判。
【法官講法】
《中華人民共和國保險法》第十二條規(guī)定:“人身保險的投保人在保險合同訂立時,對被保險人應(yīng)當(dāng)具有保險利益?!北kU利益是指投保人或者被保險人對保險標(biāo)的具有的法律上承認(rèn)的利益。保險利益關(guān)系體現(xiàn)在兩個方面:一是保險事故發(fā)生,投保人或者被保險人因保險標(biāo)的遭受損失或傷害而受損;二是保險事故未發(fā)生,投保人或者被保險人因保險標(biāo)的的安全而受益。保險利益原則具有遏制賭博行為的發(fā)生、防止道德危險的發(fā)生及確定損失等重要功能。具體來說,首先是允許有血緣或特殊親緣關(guān)系的人之間相互投保,除給自己投保外,一個人可以給自己的配偶、子女、父母投保;其次可以給配偶、子女和父母之外的家庭其他成員或近親屬投保,但前提是這些家庭成員和近親屬要跟投保人之間有撫養(yǎng)、贍養(yǎng)關(guān)系,有一定血緣關(guān)系或者較為親密。除此之外,考慮到保險具有分散風(fēng)險的社會功能,在特定關(guān)系中也應(yīng)當(dāng)允許投保,比如說雇傭勞動關(guān)系中,雇主可以給雇員投保。最后就是特殊的情況,考慮到尊重人的自由意愿、促進(jìn)社會經(jīng)濟(jì)往來,如果被保險人同意投保人為其投保,這種情況可以視為具有保險利益。訂立合同時,投保人對被保險人不具有保險利益的,合同無效。
【案例二】
投保人未如實(shí)告知內(nèi)容與保險事故無因果關(guān)系保險公司可以拒賠嗎?
【基本案情】
甲某兒子到保險公司為其父親投保癌癥醫(yī)療險,每年自動續(xù)期。投保前保險公司詢問甲某兒子,甲某當(dāng)前及過往是否患有或被懷疑患有慢性萎縮性胃炎等疾病,甲某兒子均表示未患有。但甲某在投保前半年內(nèi)曾體檢查出患有萎縮性胃炎,甲某兒子并未告知保險公司。在投保三年后,甲某被確診為胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液腫瘤癌變,住院治療后向保險公司申請理賠,保險公司以甲某兒子在投保時違反誠信原則,要求解除保險合同并拒絕承擔(dān)賠償責(zé)任。
【法院裁判】
法院經(jīng)審理認(rèn)為,雖然甲某兒子并非被保險人本人,不能認(rèn)定甲某兒子在投保時當(dāng)然知曉甲某患病的事實(shí),但投保人在投保時有義務(wù)就被保險人是否存在健康告知的內(nèi)容進(jìn)行充分了解,在充分了解基礎(chǔ)上如實(shí)履行健康告知義務(wù)。甲某兒子在未能確切了解甲某患有相關(guān)疾病的情況下未如實(shí)告知,應(yīng)認(rèn)定為因重大過失未能履行如實(shí)告知義務(wù)。在此情況下,保險公司有權(quán)解除保險合同,在法定期限內(nèi)發(fā)出保險合同解除通知書符合約定。根據(jù)《保險法》第十六條第五款規(guī)定,投保人因重大過失未履行如實(shí)告知義務(wù),對保險事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的,保險公司對合同解除前發(fā)生的保險事故不承擔(dān)賠償責(zé)任,但需退還保險費(fèi)。因此因重大過失未如實(shí)告知,只有在對保險事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的情況下,保險公司才有權(quán)對合同解除前發(fā)生的保險事故不承擔(dān)賠償責(zé)任。本案中,保險公司未提供證據(jù)證明甲某患有慢性萎縮性胃炎與本次保險事故(胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液腫瘤癌變)的發(fā)生有因果關(guān)系,因此保險公司仍應(yīng)當(dāng)賠付甲某因本次保險事故發(fā)生產(chǎn)生的損失,支付相應(yīng)的保險金。一審判決作出后,保險公司提起上訴,二審法院駁回上訴,維持原判。
【法官講法】
在人身保險合同關(guān)系中,投保人遠(yuǎn)比保險人更了解保險標(biāo)的的情況,履行告知義務(wù)是投保人的法定義務(wù)。目前我國采用的是詢問告知主義,即投保人對保險人詢問的問題必須如實(shí)告知,而對保險人沒有詢問的問題,投保人沒有告知義務(wù),不告知不構(gòu)成告知義務(wù)的違反。保險人可以就保險標(biāo)的或者被保險人的有關(guān)情況向投保人提出詢問,投保人就知道的情況如實(shí)回答保險人提出的詢問,以便保險人測定危險和厘定保險費(fèi)率。根據(jù)我國目前的規(guī)定,被詢問的主體只有投保人而沒有被保險人,即如實(shí)告知義務(wù)的主體為投保人,當(dāng)投保人與被保險人非同一人時,被保險人無直接告知的義務(wù)。如保險人就相關(guān)事項(xiàng)同時向投保人和被保險人進(jìn)行詢問,投保人或被保險人只要有一方如實(shí)告知的,則應(yīng)視為如實(shí)告知義務(wù)已經(jīng)履行。投保人未如實(shí)告知的主觀心態(tài)為“故意或重大過失”,其范圍限于保險合同訂立時“明知”,而不包括“應(yīng)知”。投保人明知被保險人的相關(guān)事實(shí),且知道該事實(shí)為重大事實(shí)而有意不如實(shí)告知,應(yīng)認(rèn)定投保人存在故意。如實(shí)告知雖然是投保人的義務(wù),但其范圍是由保險公司確定的。如實(shí)告知義務(wù)不是保險公司的測謊儀,而是保險公司依據(jù)其險種和影響該險種下保險事故發(fā)生的事項(xiàng)和因素,對投保人發(fā)問,由投保人回復(fù)。因此,保險公司不能隨意擴(kuò)大要求投保人告知的范圍,要求投保人提供與其險種沒有關(guān)系的信息。
【案例三】
保險范圍“買家秀”與“賣家秀”不一致 保險公司未盡到提示說明義務(wù)應(yīng)擔(dān)責(zé)
【基本案情】
甲公司為其員工投保健康險,約定甲公司為投保人,全體員工為主被保險人,員工的配偶為連帶被保險人。保險合同約定,保險項(xiàng)目包括補(bǔ)充住院、門急診醫(yī)療保險、重大疾病保險等。其中,主動脈手術(shù)為實(shí)施開胸或開腹進(jìn)行的切除、置換、修補(bǔ)病損主動脈血管的手術(shù)。乙某作為甲公司員工的配偶,在保險期間內(nèi),突發(fā)胸背部及腹部疼痛住院治療,后接受“胸主動脈支架置入術(shù)+主動脈造影術(shù)”。醫(yī)院為其開具《疾病證明書》,診斷乙某患主動脈夾層(III型)及高血壓病。乙某出院后向保險公司提出理賠申請,保險公司同意給付補(bǔ)充住院醫(yī)療責(zé)任保險金、門急診醫(yī)療責(zé)任保險金,但以未達(dá)到重疾標(biāo)準(zhǔn)為由拒付重大疾病責(zé)任保險金。
【法院裁判】
法院經(jīng)審理查明,乙某所患主動脈夾層(III型)疾病屬于主動脈疾病,符合保險合同約定重大疾病的保險責(zé)任范圍。保險合同關(guān)于“患有主動脈疾病需達(dá)到經(jīng)手術(shù)治療的危重程度”的約定系格式條款,對“主動脈手術(shù)”這一非保險術(shù)語所作的解釋應(yīng)符合專業(yè)意義,并且當(dāng)保險人與被保險人有爭議時,應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。手術(shù)不論出于專業(yè)意義,還是按照通常理解,均是醫(yī)生對病人身體進(jìn)行如切除病灶、修復(fù)損傷、移植器官等治療行為。主動脈手術(shù)即是對病損主動脈血管進(jìn)行切除、置換、修補(bǔ)的治療行為。合同中約定的主動脈手術(shù)為“實(shí)施開胸或開腹”進(jìn)行的切除、置換、修補(bǔ)病損主動脈血管的手術(shù),既不符合專業(yè)意義,也不符合通常理解。保險公司以對“主動脈手術(shù)”的限制解釋來排除被保險人在未實(shí)施開胸或開腹手術(shù)情況下獲得理賠的權(quán)利,從而免除自身責(zé)任,該條款未作出足以引起投保人注意的提示,這一限制解釋不產(chǎn)生效力。且保險合同僅列明36種重大疾病,并未對每一種重大疾病進(jìn)行解釋和描述,乙某在行“胸主動脈支架置入術(shù)+主動脈造影術(shù)”時不可能預(yù)見其因未采取特定的手術(shù)方式而導(dǎo)致保險公司拒賠的后果。因此,乙某患病采取的手術(shù)方式屬于保險責(zé)任范圍,保險公司應(yīng)當(dāng)依約給付保險金。一審判決作出后,保險公司提起上訴,二審法院駁回上訴,維持原判。
【法官講法】
人身保險條款通常有很多醫(yī)學(xué)術(shù)語,大部分老百姓都是結(jié)合自己的生活經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行理解,很容易出現(xiàn)保險范圍“買家秀”與“賣家秀”不一致的情況。這就需要保險公司進(jìn)行提示說明,尤其是對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款,保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示,并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明;未作提示或者明確說明的,該條款不產(chǎn)生效力。說明義務(wù)有以下特點(diǎn):一是法定性,即說明義務(wù)是保險人的法定義務(wù),保險人不得以合同條款等形式予以限制或者免除。二是先合同性,即說明義務(wù)的履行時間是在訂立保險合同之前,在雙方當(dāng)事人對合同磋商的階段。三是主動性,即不以投保人的詢問為條件。采用保險人提供的格式條款的,保險人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款,保險人應(yīng)當(dāng)主動向投保人說明合同的內(nèi)容。“說明”前面還有兩個字就是“提示”,提示是說保險公司要用顯眼的字體、字號、顏色,在格式條款之中把需要重點(diǎn)關(guān)注的內(nèi)容標(biāo)注出來。當(dāng)然,提示義務(wù)也可以是文字性的。提示說明義務(wù)主要體現(xiàn)在免責(zé)條款,這些條款決定了保險公司是否承擔(dān)保險責(zé)任,是否將一些原本應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險責(zé)任的劃到免責(zé)事由范圍內(nèi),因此這些條款是必須要提示并且又明確說明的。
【案例四】
對等待期條款未履行提示說明義務(wù)發(fā)生事故誰之過?
【基本案情】
原告甲某在乙保險公司投保重疾險,保險合同約定自合同生效之日起180日后,因非意外的原因在保險公司認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu),由??漆t(yī)生確診初次發(fā)生合同所列的一種或多種重大疾病的,保險公司按合同基本保險金額給付首次重大疾病保險金;若被保險人在合同生效之日起180天內(nèi)發(fā)生保險事故的,保險公司退還投保人已繳納的保費(fèi),合同終止。在投保兩個月后,甲某體檢查出患有甲狀腺結(jié)節(jié)(TI-RADS分類:3類),又經(jīng)過一年時間,甲某被診斷為甲狀腺乳頭狀癌。甲某向保險公司申請理賠,保險公司以甲某在180日等待期內(nèi)查出三類甲狀腺結(jié)節(jié)為由拒絕賠付,并退還投保人已繳納的保費(fèi),終止保險合同。
【法院裁判】
法院經(jīng)審理認(rèn)為,《保險法》規(guī)定,對保險合同中免除自身責(zé)任的條款,保險人應(yīng)當(dāng)在訂立合同時在投保單上作出足以引起投保人注意的提示,未作提示或者明確說明的,該條款不產(chǎn)生效力。本案保險合同中的等待期顯然屬于免責(zé)條款,保險公司并未在合同中對該條款進(jìn)行突出顯示,且保險公司亦自認(rèn)投保過程中,未曾對上述等待期條款向投保人進(jìn)行提示或說明,僅對“已經(jīng)發(fā)生的疾病”進(jìn)行突出顯示,雖能一定程度引起投保人注意,但該提示顯然不充分,因此該免責(zé)條款不產(chǎn)生效力,保險公司無權(quán)據(jù)此免除保險責(zé)任,故法院判決保險公司繼續(xù)履行合同,并支付相應(yīng)的保險金。一審判決作出后,雙方當(dāng)事人均未提起上訴,判決已發(fā)生法律效力。
【法官講法】
目前,我國《保險法》并未規(guī)定等待期,但是在原銀保監(jiān)會“關(guān)于人身保險的信息披露規(guī)則對保險公司關(guān)于等待期的提示說明義務(wù)”作出規(guī)定。對于重疾險來說,如果是在等待期內(nèi)確診重大疾病,一般是無法獲得賠付的。但疾病是一個漸進(jìn)的過程,保險公司應(yīng)當(dāng)對存在等待期的險種以及等待期中發(fā)生不同程度的疾病時,會進(jìn)行怎樣的處理對投保人進(jìn)行明確告知。雖然關(guān)于等待期條款的提示說明義務(wù)不能嚴(yán)格劃入《保險法》第十七條規(guī)定的范疇內(nèi),但《民法典》也對合同當(dāng)事人要對重大利害關(guān)系條款進(jìn)行提示告知作出了明確規(guī)定,為將關(guān)于等待期條款的提示說明義務(wù)納入保險公司提示說明義務(wù)范圍提供基礎(chǔ)。
【案例五】
投保人未按時交納保費(fèi)導(dǎo)致合同中止還能申請復(fù)效嗎?
【基本案情】
2009年3月,甲某為其妻子乙某在保險公司投保了重疾險,甲某按期繳納了第一年和第二年的保費(fèi),但在2011年3月未及時繳納第三年保費(fèi),經(jīng)保險公司工作人員提醒,甲某在超過保險公司的60日寬限期之后,即2011年6月繳納了第三年保險費(fèi)及復(fù)效利息。2012年3月繳納第四年保費(fèi)。2012年5月,乙某被查出患有慢性髓細(xì)胞白血病,2012年6月,乙某向保險公司提出理賠申請。保險公司于2012年7月向甲某作出核定通知,以該保險合同于2011年6月復(fù)效,乙某患病時間在保險合同規(guī)定的復(fù)效觀察期一年內(nèi),不屬于保險責(zé)任范圍,拒絕支付保險金。
【法院裁判】
法院經(jīng)審理查明,在保險合同復(fù)效后,被保險人乙某被確診患有白血病。雖然投保人未按時繳納第三年的保費(fèi),且超過60日寬限期,此時保險合同處于中止?fàn)顟B(tài)。后投保人在一個月后足額繳納保費(fèi)及相應(yīng)利息,保險合同應(yīng)當(dāng)于交費(fèi)當(dāng)日效力恢復(fù)(即復(fù)效)。此時恢復(fù)的是因未及時交費(fèi)而被中止的保險合同,效力期間應(yīng)當(dāng)是2011年3月至2012年3月,保險公司收取的也是該期間內(nèi)的保險費(fèi)及延遲交費(fèi)的利息。至此,投保人對補(bǔ)交費(fèi)及延時利息的基本義務(wù)已補(bǔ)充履行,保險公司收取該費(fèi)用后,從公平正義的角度來看,其即無權(quán)通過復(fù)效申請等格式合同手段及難以弄清的復(fù)效時點(diǎn)計(jì)算等方式來阻礙投保人行使權(quán)利。因此,2011年6月是保險合同恢復(fù)效力的時間節(jié)點(diǎn),但恢復(fù)的是2011年3月至2012年3月之間的保險合同,復(fù)效之日應(yīng)當(dāng)從2011年3月計(jì)算。法院因此判決保險公司應(yīng)依約履行賠償義務(wù)。一審判決作出后,保險公司提起上訴,二審法院駁回上訴,維持原判。
【法官講法】
保險實(shí)踐中,出于維持保險合同持續(xù)有效性和保護(hù)保險消費(fèi)者權(quán)益考慮,長期人身保險合同中一般都設(shè)置了寬限期條款,即自首次交納保險費(fèi)以后,每次保險費(fèi)到期日起60天內(nèi)為寬限期。在此期間交納逾期保險費(fèi),不計(jì)收利息。如果被保險人在寬限期內(nèi)出險,保險人仍承擔(dān)保險責(zé)任,但給付的保險金應(yīng)扣除應(yīng)交的當(dāng)期保險費(fèi)。按期足額繳納保費(fèi)是投保人的義務(wù),投保人未及時繳納保險費(fèi)的,合同處于中止?fàn)顟B(tài),在兩年之內(nèi)足額繳保費(fèi),同時向保險公司提出合同復(fù)效申請可以申請恢復(fù)合同效力。只有一種特殊情況,復(fù)效申請無法獲得支持,即在合同處于中止?fàn)顟B(tài)的兩年內(nèi),被保險人的身體狀況發(fā)生了巨大變化。此外,被恢復(fù)的保險合同,其效力期間應(yīng)當(dāng)從原合同中止之日起連續(xù)計(jì)算,而非從補(bǔ)交保險費(fèi)之日起重新計(jì)算。
文/林昱彤(北京金融法院立案庭)
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