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醫(yī)?;鸨O(jiān)管出新招 國(guó)家醫(yī)療保障局“兩庫(kù)”來(lái)了
2023年05月16日 17:12 來(lái)源:央視新聞客戶(hù)端 關(guān)燈

  為加強(qiáng)醫(yī)療保障基金智能審核,提升監(jiān)管效能,促進(jìn)基金安全高效、合理使用,昨天(5月15日)國(guó)家醫(yī)療保障局公布《醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識(shí)庫(kù)、規(guī)則庫(kù)框架體系(1.0版)》。

  加強(qiáng)醫(yī)?;鹬悄軐徍?/strong>

  提升監(jiān)管效能

  醫(yī)?;鸨O(jiān)管除了事后追責(zé),懲戒處罰,還積極推行智能審核和監(jiān)控。醫(yī)保部門(mén)通過(guò)事前提醒、事中預(yù)警、事后審核智能監(jiān)管系統(tǒng),讓基金監(jiān)管關(guān)口前移,自動(dòng)攔截“明確違規(guī)”的行為,提示違反合理使用類(lèi)規(guī)則的“可疑”行為,這就需要知識(shí)庫(kù)和規(guī)則庫(kù)作為判斷的依據(jù)。

  1.0版的“兩庫(kù)”中,知識(shí)庫(kù)包括法律法規(guī)和政策規(guī)范、醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼、醫(yī)藥學(xué)知識(shí)、管理規(guī)范等內(nèi)容。規(guī)則庫(kù)分為政策類(lèi)(30條)、管理類(lèi)(28條)、醫(yī)療類(lèi)(21條),共包括79條規(guī)則。

  按照《“兩庫(kù)”管理辦法》要求,國(guó)家醫(yī)療保障局向社會(huì)公開(kāi)發(fā)布“兩庫(kù)”框架內(nèi)容,醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)使用“兩庫(kù)”開(kāi)展醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的支付審核、協(xié)議考核、核查稽核等業(yè)務(wù)管理活動(dòng);醫(yī)療保障行政部門(mén)和從事醫(yī)保行政執(zhí)法的機(jī)構(gòu)使用“兩庫(kù)”協(xié)助開(kāi)展醫(yī)保行政監(jiān)管和行政執(zhí)法相關(guān)活動(dòng);鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)用“兩庫(kù)”加強(qiáng)內(nèi)部管理,規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為。

  賦予各地醫(yī)保部門(mén)充分自主權(quán)限

  在國(guó)家醫(yī)保信息化平臺(tái)上線(xiàn)以前,各地自建的智能監(jiān)控規(guī)則數(shù)量從幾十條到幾百條不等,知識(shí)數(shù)量從幾萬(wàn)條到幾百萬(wàn)條不等,繁簡(jiǎn)不一。此次國(guó)家醫(yī)保局公布“兩庫(kù)”,解決了相關(guān)規(guī)則權(quán)威性和實(shí)用性不足的問(wèn)題,有利于智能審核和監(jiān)控進(jìn)一步發(fā)揮作用。

  “兩庫(kù)”是智能審核和監(jiān)控的工作核心,其質(zhì)量直接關(guān)系到智能監(jiān)管子系統(tǒng)應(yīng)用成效。各地醫(yī)保部門(mén)在國(guó)家規(guī)則框架之下,充分征求醫(yī)藥機(jī)構(gòu)意見(jiàn),結(jié)合地方醫(yī)保政策實(shí)際、基金監(jiān)管目標(biāo)設(shè)定規(guī)則的參數(shù)、指標(biāo)、閾值、應(yīng)用場(chǎng)景等。在實(shí)際應(yīng)用中,進(jìn)一步檢驗(yàn)規(guī)則科學(xué)性、合理性、有效性,及時(shí)評(píng)估、調(diào)整。鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、行業(yè)學(xué)協(xié)會(huì)等根據(jù)國(guó)家政策、規(guī)范標(biāo)準(zhǔn),積極提出符合標(biāo)準(zhǔn)要求,具有普適意義的知識(shí)信息或?qū)?yīng)規(guī)則,各級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)可按規(guī)定程序納入“兩庫(kù)”范圍。

  尊重臨床

  不影響正常就醫(yī)看病

  根據(jù)此次公布的文件,“兩庫(kù)”建設(shè)中要注重把握好遵循醫(yī)學(xué)規(guī)律與適當(dāng)合理干預(yù)的關(guān)系,對(duì)于違法違規(guī)的診療行為,要加強(qiáng)監(jiān)管和干預(yù);對(duì)于涉及醫(yī)療合理類(lèi)的規(guī)則,各地醫(yī)保部門(mén)在論證和應(yīng)用時(shí)要充分聽(tīng)取醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的意見(jiàn)建議。

  文件規(guī)定,違反政策限定類(lèi)規(guī)則運(yùn)行結(jié)果是“明確違規(guī)”,實(shí)現(xiàn)對(duì)違法違規(guī)行為的自動(dòng)攔截;違反合理使用類(lèi)規(guī)則,運(yùn)行結(jié)果多是“可疑”,需要充分聽(tīng)取醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申訴意見(jiàn)后確定是否支付。

  醫(yī)保部門(mén)通過(guò)智能化監(jiān)管手段加強(qiáng)醫(yī)?;鸨O(jiān)管,根本目的是保護(hù)人民群眾“看病錢(qián)”“救命錢(qián)”。參保人看病就醫(yī)需經(jīng)過(guò)身份識(shí)別,嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)名就醫(yī)購(gòu)藥制度,確保人證相符,但身份識(shí)別過(guò)程對(duì)參保人來(lái)說(shuō)是“無(wú)感”的,也不會(huì)對(duì)正??床【歪t(yī)行為產(chǎn)生影響。

編輯:劉嬙
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